明新科技大學103學年度 傑出校友選拔推薦表

姓名

性別

出生年月日

本校畢業年度

年     月

本校畢業

科系所

本校畢業

學制

通訊處

電    話

(公司)

(住家)

(手機)

Email address

被推薦人請黏貼二吋半身

脫帽照片一張

另請浮貼一張

服務單位

職  稱

最高學歷

科系所

工作經歷及職稱

1.

2.

3.

4.

5.

具體傑出事蹟（請以條列式詳細填寫；欄位不足者，請自行增列）

推薦者填寫

推薦單位

推薦人簽名

請勾選被推薦者符合之選拔條件

被推薦人須未曾當選過傑出校友，且個人品德優良並具備下列條件之一者。

□ 1.從事教育學術研究獲具體成就者。

□ 2.自行創業有傑出成就者。

□ 3.熱心社會公益有具體事蹟者。

□ 4.有卓越愛國行為或對社會有特殊貢獻並有事實者。

□ 5.行誼或其他優良事蹟足為表率者。

推薦人聯絡方式

(公司電話)

(住家電話)

(手機號碼)

(Email address)

評審委員會填寫

審查意見：